Στην ενότητα αυτή θα εξεταστούν δυο πολύ βασικές παράμετροι, οι οποίες έχουν άμεση σχέση με την αποζημίωση του ιατρού από το ασφαλιστήριο συμβόλαιο, σε περίπτωση ενεργοποίησης της αστικής του ευθύνης: το πότε ενεργοποιείται το συμβόλαιο και κάτω από ποιες προϋποθέσεις.
To πότε και το πώς θα ενεργοποιηθεί το συμβόλαιο αστικής ιατρικής ευθύνης εξαρτάται από την ονομαζόμενη στην ασφαλιστική ορολογία «βάση ασφάλισης».
Ως Βάση Ασφάλισης νοούνται οι προϋποθέσεις οι οποίες πρέπει να πληρούνται για να ενεργοποιηθεί η ασφαλιστική κάλυψη.
Στα υπάρχοντα συμβόλαια η βάση ασφάλισης είναι η ρήτρα claims made, με τις βασικές παραλλαγές της claims made basis , και claims made and reported, οπότε η ανάλυση που θα γίνει θα αφορά αυτές τις βάσεις ασφάλισης.
Πότε ενεργοποιείται το συμβόλαιο
Σύμφωνα με τη ρήτρα claims made το γεγονός που επιφέρει τον ασφαλιστικό κίνδυνο είναι η προβολή αξιώσεων του ζημιωθέντος τρίτου κατά του γιατρού, δηλαδή η ημερομηνία κατά την οποία εγέρθηκε η απαίτηση του τρίτου κατά του ασφαλισμένου γιατρού.
Προϋποθέσεις ενεργοποίησης συμβολαίου
Στο ερμηνευτικό λεξικό ασφάλισης αστικής ευθύνης που έχει δημοσιεύσει η Ένωση Ασφαλιστικών Εταιρειών Ελλάδος αναφέρεται πως “ η ασφαλιστική κάλυψη των ασφαλιστικών συμβάσεων αστικής ευθύνης σε βάση ασφάλισης pure claims made ενεργοποιείται εάν συνυπάρχουν τρεις προϋποθέσεις:
- Το ζημιογόνο γεγονός, το οποίο οδηγεί στην έγερση απαίτησης κατά του ασφαλισμένου γιατρού να έχει συμβεί εντός της προβλεπόμενης στο ασφαλιστήριο ασφαλιστικής περιόδου.
- Η έγερση απαίτησης ή η δήλωση πιθανής ζημίας από τον τρίτο κατά του ασφαλισμένου γιατρού να έχει λάβει χώρα, για πρώτη φορά, κατά τη διάρκεια της ασφαλιστικής περιόδου.
- Η ζημία να μην ήταν γνωστή στον ασφαλισμένο γιατρό πριν την έναρξη της ασφάλισης. Η κάλυψη δηλαδή δεν ενεργοποιείται εάν η ζημία ήταν ήδη γνωστή στον ασφαλισμένο γιατρό ή η απαίτηση είχε ήδη εγερθεί κατά του ασφαλισμένου γιατρού πριν την έναρξη της ασφάλισης.”
Οι παραπάνω διατυπώσεις πρακτικά σημαίνουν πως α) για να ενεργοποιηθεί συμβόλαιο αστικής ιατρικής ευθύνης – με βάση ασφάλισης τη ρήτρα claims made basis– θα πρέπει το ιατρικό σφάλμα να γίνει εντός της ετήσιας ουσιαστικής διάρκειας του συμβολαίου και β) η αξίωση του ασθενούς έναντι του γιατρού επίσης να ανακοινωθεί εντός της ετήσιας ουσιαστικής του συμβολαίου.
Αυτό μπορεί να δημιουργήσει προβληματισμό αφενός γιατί οι παρενέργειες του ιατρικού σφάλματος να διαφανούν αργότερα από τη λήξη της ουσιαστικής διάρκειας του συμβουλίου, αφετέρου γιατί το ιατρικό σφάλμα μπορεί να γίνει λίγες ημέρες πριν την λήξη της ουσιαστικής διάρκειας.
Τα παραπάνω επιβεβαιώνονται και από την απόφαση του Αρείου Πάγου 1026/2008, στην οποία μεταξύ άλλων αναφέρεται πώς « ….. ως εκ τούτου ο ασφαλιστής ευθύνεται για αξιώσεις που η άσκησή τους κατά του ασφαλισμένου θα γνωστοποιηθεί εντός της διάρκειας ισχύος της ασφαλιστικής σύμβασης»1
ΧΡΗΣΙΜΗ ΣΥΜΒΟΥΛΗ
Κρίνεται χρήσιμο γιατρός, ασφαλισμένος με συμβόλαιο αστικής ιατρικής ευθύνης με βάση ασφάλισης την παραπάνω ρήτρα, να θέσει ερώτημα στην ασφαλιστική εταιρεία με την οποία συνεργάζεται, αν η διαρκής ετήσια ανανέωση του συμβολαίου τον καλύπτει για γεγονότα που θα ανακοινωθούν μετά τη λήξη της ουσιαστικής διάρκειας του συμβολαίου.
Η επαγγελματική μας γνώμη είναι πώς θα καλυφθεί, αλλά σε κάθε περίπτωση ως μοναδική τεκμηριωμένη απάντηση θεωρείται αυτή της ασφαλιστικής εταιρείας.
Η επωφελής, για τον γιατρό, παραλλαγή Claims Made and Reported
Οι ασφαλιστικές εταιρείες προσπαθώντας να περιορίσουν τους προβληματισμούς που προκαλεί η ρήτρα claims made basis, τροποποίησαν αυτή βάση ασφάλισης, βελτιώνοντας την και καταλήγοντας στη βάση ασφάλισης claims made and reported.
Σύμφωνα με αυτή η ασφαλιστική εταιρεία αναλαμβάνει υποχρέωση ασφαλιστικής κάλυψης στις περιπτώσεις αξίωσης του ζημιωθέντος ασθενούς που προβάλλονται μετά τη λήξη της ουσιαστικής διάρκειας της σύμβασης, υπό την προϋπόθεση όμως ο ασφαλισμένος γιατρός να έχει αναγγείλει στην ασφαλιστική εταιρεία- έγκαιρα και πριν τη λήξη της ουσιαστικής διάρκειας του συμβολαίου- το περιστατικό που θα μπορούσε να αποτελέσει μελλοντικά αιτία έγερσης αξιώσεων εναντίον του.2
Χαρακτηριστικά και όχι περιοριστικά παραδείγματα τέτοιου γεγονότος έχουμε όταν ο γιατρός:
- Γνωρίζει πως διέπραξε λάθος και ότι η συνήθης πορεία των πραγμάτων, βασιζόμενη στις επιταγές της ιατρικής επιστήμης, μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη της υγείας του ασθενούς και άρα σε πιθανή αξίωση.
- Γνωρίζει πως διέπραξε ιατρική πράξη χωρίς την απαραίτητη ενημέρωση και συναίνεση του ασθενούς.
- Λαμβάνει προφορικά παράπονα – ανησυχίες του ασθενούς ή των συγγενών του για την επιλεγείσα θεραπευτική μέθοδο.
- Κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξης δεν είχε την απαιτούμενη διαύγεια λόγω πχ ασθενείας.
- Τέλεσε ιατρική πράξη χωρίς τον κατάλληλο εξοπλισμό ή το απαραίτητο προσωπικό.
- Διαπιστώσει μη αναμενόμενες παρενέργειες από τη χορήγηση φαρμάκου κ.λπ.
Σε περίπτωση που επιλεγεί πρόγραμμα με αυτή την υποχρέωση στους όρους του, τυχόν παρέκκλιση από αυτήν μπορεί να δημιουργεί θέμα ως προς την αποζημίωση.
Τα παραπάνω πρακτικά δεικνύουν πως αν ο ιατρός δεν αμελήσει να ανακοινώσει -εντός της ουσιαστικής διάρκειας του συμβολαίου- κάθε περιστατικό που του κινεί υποψίες ότι μελλοντικά θα εγείρει αξιώσεις εναντίον του, θα καλυφθεί έστω και αν η αξίωση προβληθεί αργότερα από τη λήξη της ουσιαστικής διάρκειας του συμβολαίου.3
Εκτεταμένη περίοδος δήλωσης απαιτήσεων (Extended reporting period)
Στο ερμηνευτικό λεξικό ασφάλισης αστικής ευθύνης που έχει δημοσιεύσει η Ένωση Ασφαλιστικών Εταιρειών Ελλάδος αναφέρεται πως
«Η εκτεταμένη περίοδος αναγγελίας/δήλωσης απαιτήσεων είναι το χρονικό διάστημα μετά τη λήξη της ασφαλιστικής περιόδου μίας σύμβασης ασφάλισης σε βάση ασφάλισης claims made and reported, κατά το οποίο μπορούν να δηλωθούν στον Ασφαλιστή απαιτήσεις τρίτων κατά του ασφαλισμένου γιατρού που αφορούν ζημιογόνα γεγονότα τα οποία έχουν λάβει χώρα κατά τη διάρκεια της ασφαλιστικής περιόδου αλλά έγιναν γνωστά στον ασφαλισμένο γιατρό μετά τη λήξη της ασφαλιστικής περιόδου.»
Η εκτεταμένη περίοδος αναγγελίας/δήλωσης απαιτήσεων ορίζεται συγκεκριμένα στο ασφαλιστήριο, όπου επίσης καθορίζονται με ακρίβεια οι όροι και οι προϋποθέσεις σύμφωνα με τις οποίες εφαρμόζεται η εν λόγω επέκταση κάλυψης.
Επιπλέον, αφ’ενός δεν έχει σχέση και σύνδεση με την εκ του νόμου παραγραφή του αδικήματος, αφ’ετέρου είναι εξαιρετικά χρήσιμη σε περίπτωση:
- Αλλαγής ασφαλιστικής εταιρίας
- Διακοπή ασφαλιστηρίου (και δεν υπάρχει retro date στο νέο ασφαλιστήριο)
- Παύση εργασιών ασφαλισμένου γιατρού λόγω συνταξιοδότησης ή λόγω θανάτου
Οι ασφαλιστικές εταιρείες, κατά μέσο όρο, δίνουν εκτεταμένη περίοδο αναγγελίας από δυο έως πέντε έτη.
Τα ασφαλιστήρια συμβόλαια αστικής ευθύνης
Γενικό περιεχόμενο ασφαλιστήριων συμβολαίων. Το περιεχόμενο μιας σύμβασης ασφάλισης αστικής ιατρικής ευθύνης καθορίζεται από το άρθρο 1 του Ασφαλιστικού Νόμου 2496/1997. Συνεπώς τα βασικά στοιχεία
Συνήθεις καλύψεις
Με την ασφάλιση επαγγελματικής αστικής ευθύνης ιατρού καλύπτεται κατά κανόνα η ευθύνη του ιατρού για απαιτήσεις οι οποίες μπορούν να περιλαμβάνουν : Ηθική βλάβη προς
Συνήθεις εξαιρέσεις
Παραδοχές – disclaimers Στην ενότητα αυτή θα παρουσιαστούν οι σημαντικότερες εξαιρέσεις που απαντώνται στα προγράμματα ιατρικής αστικής ευθύνης, πέραν της περιπτώσεως του δόλου, ο οποίος
Διαδικασία Ασφάλισης
Αίτηση ασφαλιστικής κάλυψης Η σύμβαση ασφάλισης αστικής ιατρικής ευθύνης καταρτίζεται μεταξύ της ασφαλιστικής εταιρείας και του ιδιώτη γιατρού ή ιδιωτικού φορέα παροχής ιατρικών υπηρεσιών( ιδιωτικά
Προυποθέσεις ενεργοποίησης συμβολαίου
Στην ενότητα αυτή θα εξεταστούν δυο πολύ βασικές παράμετροι, οι οποίες έχουν άμεση σχέση με την αποζημίωση του ιατρού από το ασφαλιστήριο συμβόλαιο, σε περίπτωση
Διαδικασίες αποζημίωσης
Στην ενότητα αυτή θα αναλυθούν οι διαδικασίες που πρέπει να ακολουθηθούν, στην απευκταία περίπτωση της αποζημίωσης λόγω ιατρικού λάθους. Επίσης, θα παρουσιαστούν σημαντικά στοιχεία για
Επικοινωνία
-
Τηλέφωνο
(+30) 210 9351033
(+30) 6972 721 714 -
Email
info@irmc.gr
-
Διεύθυνση
Λεωφ. Βουλιαγμένης 90,
166 74, Γλυφάδα
